보험범죄신고센터

신고대상

• 고의적 보험사고 유발행위(살인, 자해, 고의충돌, 자기재산 손괴 등)
• 보험사고의 허위 또는 날조 행위(허위진단서 발급 등)
• 사고발생 후 보험계약 체결
• 발생보험사고의 피해를 과장한 보험금 과다 청구건
• 병원 및 정비공장 등의 허위 부당 보험금 청구건
• 보험사고의 결과를 현저하게 위장하는 경우
• 기존질병, 직업 등의 중요한 사항을 숨기고 보험계약을 체결하는 행위
• 자동차 사고에서 운전자 바꿔 치기 또는 사고차량 바꿔치기
• 기타 관련 법규 등에 저촉되는 건
  • 신고자의 신상정보에 대하여는 비밀이 보장되며 신고내용은 보험범죄조사의 기초자료로 활용됩니다.
  • 신고내용에 보험범죄 혐의자, 일시, 보험범죄내용, 관련 보험회사, 보험계약내용, 보험종목 등을 상세하게 기입하여 주시면 신속한 업무처리를 할 수 있습니다.

보험사고 조사대상 선정기준

보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본원칙

보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본원칙 상세내용

구분		조건(예시)
1	치료근거 제출거부	정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부·방해하는 경우
2	신빙성 저하	환자상태, 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우
3	치료·입원목적 불명확	심평원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인 등에 비추어 치료/입원요건을 충족하지 못하며 의사의 진단·소견도 불명확한 경우
4	비합리적인 가격	진료비용이 합리적인 사유없이 공시된 가격보다 현저히 높은 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우
5	과잉진료 의심 의료기관 등	과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우 인터넷·SNS 등 과잉진료 유발 광고, 브로커에게 환자 소개비 지급 교통·숙박비 등 페이백 제공 등

금융감독 행정지도 「보험사기 예방 모범규준」 개정 및 연장 (2022.5.11)

1. 보험사고 조사대상 선정 기준
   • 회사는 보험사고가 상기 5대 기본원칙 중 어느 하나에 해당할 경우 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통하여 보험금 지급사유 해당 여부를 조사할 수 있습니다.
   • 회사는 소비자와 다툼이 있는 경우 제3의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고, 보험사기 의심건은 수사의뢰 등의 조치를 할 수 있습니다.
2. 정당한 보험금 청구권자 권익보호
   • 보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본원칙에 해당하는 경우 신속하게 조사를 완료하고, 정당한 보험금 청구는 지연 지급 시 지연이자를 포함하여 지급합니다.
   • 조사 결과에 따라 보험금이 삭감 또는 부지급 될 경우, 소비자는 회사의 부담으로 제3의료기관의 의료판단을 받아 재심사를 요청할 수 있습니다.

보험범죄신고센터

용어의 정의

보험범죄 적발 : 확인서(자백, 변제각서 등) 작성 또는 편취 보험금 반환으로 보험범죄를 자인한 경우와 수사기관에서 수사하여 보험범죄로 송치 또는 기소한 경우

보험범죄 적발 금액 : 당사 자체조사 또는 수사기관의 수사로 보험범죄가 적발되어 당사로부터 보험금 지급이 사전 거부된 금액, 당사로부터 보험금액이 감액되어 지급된 경우에는 그 당사의 감액금액, 당사가 보험금을 이미 지급한 경우 그 당사의 지급 금액

적발 인정액 : 아래 기준과 같이 적발유형 및 환수 여부에 따라 인정하는 포상 기준액

포상금 지급 기준 (세금 공제 전 금액)

보험범죄 적발금액

보험범죄 적발금액

당사가 보험금을 지급하기 전 보험범죄가 적발된 경우
당사가 지급해야 할 (보험지급)금액.

당사가 보험금을 지급한 후 보험범죄가 적발된 경우
가. 경찰이 수사를 진행한 건은 검찰에 송치 된 금액,
나. 검찰이 직접 수사를 진행한 건은 법원에 공소 제기 된 금액

적발 인정액별 포상금 산정 기준

‹포상금 기준표›

적발 인정액별 포상금 산정 기준

적발 금액	포상금 ‹세금 공제전›
20억원 이상	1,500만원 + 20억초과금액의 0.5%
17억원 이상 ~ 20억원 미만	1,500만원
14억원 이상 ~ 17억원 미만	1,250만원
11억원 이상 ~ 14억원 미만	1,000만원
8억원 이상 ~ 11억원 미만	800만원
5억원 이상 ~ 8억원 미만	600만원
4억원 이상 ~ 5억원 미만	500만원
3억원 이상 ~ 4억원 미만	400만원
2억원 이상 ~ 3억원 미만	300만원
1억원 이상 ~ 2억원 미만	200만원
5천만원 이상 ~ 1억원 미만	150만원
3천만원 이상 ~ 5천만원 미만	100만원
1천만원 이상 ~ 3천만원 미만	50만원
8백만원 이상 ~ 1천만원 미만	40만원
5백만원 이상 ~ 8백만원 미만	30만원
5백만원 미만	20만원

보험범죄 적발금액 산정기준 시점은 해당 보험범죄에 대한 1차 수사기관의 수사 종료시점 또는 사고조사가 완료된 시점으로 한다.

적발인정액별 포상금 산정기준에 규정된 업체 내부제보는 아래 내용에 해당하는 경우에 한합니다.

병원 및 정비업체의 보험사기 실태관련 제보건으로 해당 제보를 통해 보험범죄로 확인된 경우

정비업체: 정비공장(종합/소형), 부품업체, 렌터카 업체, 견인업체, 오토바이 수리업체, 자동차관리법에 등록하지 아니하고 자동차 정비사업을 영위하는 무등록업체

자동차 정비업체가 견인업자 등이 사고자동차를 입고하거나 알선해 줄 경우 알선비용으로 지급하는 견인수수로(통값) 관련 제보건으로 해당 제보를 통해 보험범죄로 확인된 경우

중대범죄 제보는 아래 항목에 해당합니다.

방화

허위실종

보험살인

해외보험사기

기타 반사회적 보험범죄 건으로 당사가 중대한 범죄행위로 판단하는 경우

당사는 내용에 따라 포상금을 결정하고 적발 인정액이 5억원 이상의 경우 제보포상심의위원회 결정에 따릅니다.